I/We* hereby apply for membership of NIAG as an individual/a family* member: (*delete as appropriate)

Main member:

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Surname:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

second member (for family membership only):

Title:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Initials:  . . . . . . . . .

First name:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Surname:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(where different)

Address:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Post Code:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Main member:

phone:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mobile:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

email:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

second member:

phone:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

mobile:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

email:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


NB: Your details will not be given out to third parties without your express permission.

 

Special interests (this may be left blank):

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Area of special expertise (this may be left blank):

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I enclose a cheque payable to NIAG for £ . . . . . . . .

Signed: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


 

Receipt

Received £   . . . . . . . .  for NIAG membership on   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

from . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        NIAG Treasurer:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .